Schadenort
Schadentag
Uhrzeit
HaftpflichtBrandÜberspannung durch Blitz / BlitzschlagSturm / HagelLeitungswasserElementarEinbruchdiebstahl / Raub / VandalismusVerkehrsunfallGlasbruchBetriebsunterbrechung
Schadenursache (Sonstiges/Anmerkung)
Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde – ggf. gesondertes Blatt verwenden.
JaNein
Bitte Art und Umfang der Beschädigung und genaue Bezeichnung der beschädigten Sache nennen. Sofern möglich, geben Sie bitte auch an, ob eine Reparatur wirtschaftlich sinnvoll erscheint.
Fotos anbeiAnschaffungsrechnung anbei
Neuwert!
Versicherer:
Versicherungsnummer:
JaNeinSchadenverursacher ist der Versicherungsnehmer, dann bitte Geschädigten nennen!
Name des Schadenverursachers
Anschrift des Schadenverursachers
Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden?
Behörde:
Aktenzeichen:
Bankverbindung:
Kontoinhaber:
Bank:
BIC:
IBAN:
Vorsteuerabzugsberechtigt?
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