Schadensfall Firma

Name / Firmierung*

E-Mail-Adresse*

Versicherungs- / Schadennummer*

Versicherungsunternehmen*

Zeitliche und örtliche Angaben*

Schadenort

Schadentag

Uhrzeit

Schadenursache

HaftpflichtBrandÜberspannung durch Blitz / BlitzschlagSturm / HagelLeitungswasserElementarEinbruchdiebstahl / Raub / VandalismusVerkehrsunfallGlasbruchBetriebsunterbrechung

Schadenursache (Sonstiges/Anmerkung)

Genaue Schilderung des Schadenhergangs – wie kam es zu dem Schaden?

Bitte nur eigene Wahrnehmungen schildern. Sonst bitte angeben, durch wen oder was der Schaden bekannt wurde – ggf. gesondertes Blatt verwenden.

Sind Sachschäden entstanden?

JaNein

Was wurde beschädigt?

Bitte Art und Umfang der Beschädigung und genaue Bezeichnung der beschädigten Sache nennen. Sofern möglich, geben Sie bitte auch an, ob eine Reparatur wirtschaftlich sinnvoll erscheint.

Fotos anbeiAnschaffungsrechnung anbei

Wie hoch schätzen Sie den Schaden ungefähr?

Neuwert!

Besteht für die beschädigten Sachen noch anderweitiger Versicherungsschutz?

JaNein

Versicherer:

Versicherungsnummer:

Sind Personenschäden entstanden?

JaNein

Art und Umfang der Verletzung

Wer hat den Schaden Ihres Erachtens verschuldet?

Ist der Schadenverursacher bekannt?

JaNeinSchadenverursacher ist der Versicherungsnehmer, dann bitte Geschädigten nennen!

Name des Schadenverursachers

Anschrift des Schadenverursachers

Ist ein polizeiliches Protokoll aufgenommen worden?

JaNein

Behörde:

Aktenzeichen:

Bankdaten

Bankverbindung:

Kontoinhaber:

Bank:

BIC:

IBAN:

IBAN:

Vorsteuerabzugsberechtigt?

JaNein

Bemerkungen

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke der Beantwortung, Bearbeitung, Durchführung und Abwicklung der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Die Daten werden nur so lange gespeichert und verarbeitet, soweit es die Bearbeitung der Nachricht erfordert. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. (weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung)