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Schadenursache
Brand / Blitz / ExplosionLeitungs-/RegenwasserSturm/HagelElementarVandalismusGlasbruchSonstige
Schaden-Nr.
Schadentag
Schadenort
Straße, Hausnummer
Stockwerk, Lage
Name des Mieters
Vorname, Name
Straße
PLZ, Ort
Name der Haftpflichtversicherung
Versicherungsnummer
(stichwortartige Beschreibung)
geschätzt
tatsächlich
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