E-Mail-Adresse*
Kunde
Firma*
Name*
Straße*
PLZ*
Ort*
Schadenursache
Brand / Blitz / ExplosionLeitungs-/RegenwasserSturm/HagelElementarVandalismusGlasbruchSonstige
Schaden-Nr.
Schadentag
Schadenort
Straße, Hausnummer
Stockwerk, Lage
Name des Mieters
Vorname, Name
Straße
PLZ, Ort
Name der Haftpflichtversicherung
Versicherungsnummer
(stichwortartige Beschreibung)
geschätzt
tatsächlich
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten zum Zwecke der Beantwortung, Bearbeitung, Durchführung und Abwicklung der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Die Daten werden nur so lange gespeichert und verarbeitet, soweit es die Bearbeitung der Nachricht erfordert. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. (weitere Informationen und Widerrufshinweise finden Sie in der Datenschutzerklärung)
